1 Introduzione

La tonsillite acuta è una patologia comune, soprattutto nella popolazione pediatrica, e può comportare significative morbilità a lungo termine. Il termine si riferisce a qualsiasi processo infiammatorio che coinvolge il tessuto tonsillare dell’orofaringe, anche se è più comunemente usato per descrivere l’infezione e l’infiammazione delle tonsille palatine. La tonsillite acuta si manifesta prevalentemente in età scolare, colpendo quasi tutti i bambini almeno una volta nella vita. Gli agenti eziologici più comuni sono batterici, con lo Streptococcus pyogenes che contribuisce significativamente all’incidenza della malattia. Anche altri agenti batterici e virali possono provocare infiammazione tonsillare acuta, ognuno con un proprio corredo di morbilità (1–4).

2 Esame fisico

Le caratteristiche dell’esame fisico non sono specifiche o uniche per i pazienti affetti da malattia tonsillare acuta. Le tonsille palatine sono spesso facilmente visibili nei pazienti pediatrici utilizzando un abbassalingua per deprimere stabilmente la lingua posteriore. Esiste un sistema di classificazione, riportato nella Figura 1, che consente al medico di documentare le dimensioni delle tonsille quantificando la percentuale che si estende al di fuori della fossa tonsillare (3–5).
La presentazione clinica della tonsillite acuta varia in base all’eziologia, manifestandosi più comunemente con febbre, odinofagia, disfagia ed eritema tonsillare. Le caratteristiche specifiche dell’esame fisico per ogni processo patologico sono descritte successivamente.

Figura 1. Grado 1, le tonsille rimangono all’interno dei pilastri tonsillari. Grado 2, le tonsille occupano meno del 50% dello spazio tra l’ugola e i pilastri tonsillari. Grado 3, le tonsille occupano più del 50% dello spazio tra l’ugola e i pilastri tonsillari. Grado 4, le tonsille si toccano sulla linea mediana.

3 Tonsillite batterica acuta

La tonsillite batterica acuta è spesso preceduta da un’infezione virale ed è comunemente polimicrobica, composta sia da flora endogena che esogena (1–4,6). Lo Streptococcus pyogenes è considerato il microrganismo più comunemente associato alla faringite e alla tonsillite batterica (1–4). Questo batterio è un noto precursore della febbre reumatica, che si verifica a seguito di una risposta autoimmune. Si ritiene che tutte le tonsille precedentemente infette contengano una certa quantità di S. pyogenes al momento della tonsillectomia, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di infezione acuta. Questo potrebbe essere dovuto in parte alla ridotta eliminazione dei batteri dallo stroma tonsillare. Circa il 20-40% dei pazienti di età compresa tra 5 e 12 anni ha colture positive senza evidenza di malattia attiva (3).

Nonostante la probabilità di una colonizzazione a bassa intensità da S. pyogenes, l’infezione attiva delle tonsille è un processo clinico separato che richiede un trattamento adeguato. Segni e sintomi comuni della (presunta) tonsillite streptococcica beta-emolitica di gruppo A (GABHS) includono tonsille infiammate con essudato, febbre, disfagia, odinofagia e linfoadenopatia cervicale dolorosa, ed il trattamento può basarsi solamente sulla presenza di questi criteri (3,4,7) . Tuttavia, è pratica comune eseguire una coltura della gola con o senza test rapido dell’antigene streptococcico, indipendentemente dalla presenza o assenza di questi criteri clinici (8). Istologicamente, la tonsillite batterica acuta si presenta con cripte con epitelio necrotico, leucociti all’interno delle cripte (empiema) e abbondanti colonie batteriche. Al contrario, l’infiammazione cronica è caratterizzata da centri germinativi delle tonsille ingrossati e attivati, con una marcata produzione di IgG. Le cripte sono distese, spesso contenenti detriti, batteri e occasionalmente calcificazioni (tonsilloliti) (3,4).

La penicillina è il trattamento di scelta per la tonsillite da S. pyogenes; tuttavia, l’aumento dell’incidenza di batteri produttori di beta-lattamasi può richiedere una modifica della copertura antibiotica in caso di sintomi persistenti. In tali casi, un antibiotico come l’amoxicillina con acido clavulanico risulta appropriato. I pazienti allergici alla penicillina possono essere trattati con clindamicina. I pazienti che, nonostante un trattamento appropriato, continuano ad avere infezioni ricorrenti possono trarre beneficio dalla tonsillectomia (4).

4 Tonsillite virale acuta

La tonsillite virale è simile alla sua controparte batterica. Disfagia, febbre, odinofagia ed eritema tonsillare sono comuni alla presentazione, ma, a differenza della tonsillite batterica, raramente i patogeni virali causano una tonsillite essudativa (3,4). Molti dei virus implicati nella tonsillite acuta fanno parte della normale flora orofaringea; tra i patogeni più frequentemente associati a questa condizione vi sono il virus di Epstein-Barr (EBV), il rinovirus, l’enterovirus, l’influenza e l’adenovirus (3,4,9–11).

Oltre che causa di mononucleosi, l’EBV è fra i più comuni e discussi agenti eziologici della tonsillite virale ed è noto per colonizzare le tonsille degli individui sani (6,11,12). L’EBV può produrre tonsille ingrossate con una colorazione grigia, associata a petecchie palatine, febbre, linfoadenopatia cervicale posteriore, epatosplenomegalia e affaticamento (3–5,10–12). La diagnosi viene fatta tramite sierologia, che include il test per gli anticorpi eterofili e l’emocromo completo con conta differenziale. Un rapporto di linfociti del 50%, con il 10% di linfociti atipici (linfociti T attivati), supporta la diagnosi. Meno del 60% dei pazienti presenta un test positivo nelle prime due settimane di malattia (3,5,9,11). La sospetta diagnosi clinica e la diagnosi accurata sono fondamentali. A causa dell’associazione tra epatosplenomegalia e mononucleosi, i pazienti devono essere avvertiti di evitare sport di contatto durante la malattia, poiché vi è il rischio di rottura splenica.
Il trattamento è principalmente di supporto e comprende idratazione e riposo. Un ingrossamento significativo delle tonsille può causare un’ostruzione acuta delle vie aeree, richiedendo steroidi sistemici o, in casi estremi, una gestione chirurgica (3–5).

5 Tonsillectomia

L’asportazione chirurgica delle tonsille palatine è una procedura ancora piuttosto comune. Le linee guida raccomandano la tonsillectomia in caso di infezioni faringee ricorrenti documentate con una frequenza di 7 episodi in un anno, 5 episodi all’anno per due anni, o 3 episodi all’anno per tre anni, o infezioni ricorrenti con fattori modificanti, come una storia di ascesso peritonsillare, allergie multiple agli antibiotici o la presenza della sindrome PFAPA (febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite). Le indicazioni assolute per la tonsillectomia includono l’ingrossamento tonsillare che provoca disfagia grave, ostruzione delle vie aeree, sforzo cardiopolmonare, convulsioni febbrili o sospetto di neoplasia (4,13).

6 Complicanze della tonsillite

L’identificazione e il trattamento adeguato della tonsillite acuta sono essenziali a causa delle molteplici sequele che possono insorgere in pazienti non trattati o non diagnosticati (4).

6.1 Febbre reumatica e glomerulonefrite

La tonsillite da Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GABHS) ha il potenziale di causare sia la febbre reumatica sia la glomerulonefrite post-streptococcica (PSGN) acuta. Mentre con un trattamento adeguato il rischio di febbre reumatica è praticamente nullo, la PSGN acuta rimane una possibilità nonostante il trattamento, e deve essere riconosciuta nel contesto clinico appropriato (4,14).

6.2 Disturbo Pediatrico Autoimmune Neuropsichiatrico Associato a infezioni da Streptococco (PANDAS)

La sindrome di PANDAS, o semplicemente PANDAS, è un disturbo neurologico e psichiatrico, indotto da una reazione autoimmune e associato alle infezioni da GABHS. È caratterizzata dall’insorgenza acuta di tratti ossessivo-compulsivi, i disturbi d’ansia e tic compulsivi patologici. L’esordio dei sintomi si verifica generalmente entro poche settimane dall’infezione faringea o tonsillare e, per definizione, è limitato alla popolazione pediatrica. La tonsillectomia può essere considerata un’opzione terapeutica in caso di mancata risposta agli antibiotici (14,15).

6.3 Sindrome da febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenopatia (PFAPA)

Simile alla neutropenia ciclica, la PFAPA è una sindrome caratterizzata da reazioni infiammatorie sporadiche senza causa apparente, in particolare da febbre periodica – con episodi frequentemente superiori a 40°C – accompagnata da uno dei tre sintomi cardinali: faringite, linfoadenopatia cervicale e ulcere aftose orali; è spesso presente anche dolore addominale. La PFAPA è diagnosticata principalmente nei bambini tra i 2 e i 6 anni, con una lieve predominanza nei maschi (16,17). La diagnosi di PFAPA si basa su criteri clinici. La gestione iniziale richiede un esame per la febbre di origine sconosciuta e l’esclusione di diagnosi alternative, come neutropenia ciclica, neoplasie o infezioni. I corticosteroidi sono il principale trattamento, ma è stato dimostrato che l’adenotonsillectomia può indurre remissione e/o ridurre la gravità degli episodi. Gli episodi infiammatori diventano meno frequenti dopo i 10 anni di età (16,18).

6.4 Ostruzione delle vie aeree

L’ingrossamento acuto delle tonsille può causare un’ostruzione delle vie aeree potenzialmente letale e deve essere trattato con urgenza. Le opzioni di trattamento non chirurgico includono steroidi per via endovenosa, posizionamento di una via aerea nasofaringea, uso di Heliox (gas composto da una miscela di elio e ossigeno) e adrenalina racemica; tuttavia, queste opzioni sono generalmente considerate misure temporanee fino all’apertura definitiva di una via aerea. A seconda della disponibilità di personale e risorse cliniche, l’intubazione nasotracheale mediante fibroendoscopio o la tracheotomia sono metodi accettabili per assicurare passaggio di aria sicuro (3–5).

7 Conclusione

La tonsillite acuta è un processo patologico comune che colpisce frequentemente la popolazione pediatrica. Ne esistono numerose eziologie che includono comunemente agenti batterici o virali. A seconda della causa dell’infiammazione e dell’infezione tonsillare, la morbilità può essere significativa e può coinvolgere sia i tessuti locali che organi distanti. Un approccio approfondito al paziente con tonsillite acuta richiede una comprensione altrettanto approfondita dell’anatomia tonsillare, della funzione immunologica e della suscettibilità alle infezioni. La diagnosi accurata e il trattamento appropriato sono componenti chiave nella gestione della malattia.

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